見学・相談会受付

見学・相談会 電話でお申し込みの方は052-918-2501

STEP.1
ご入力
STEP.2
ご確認
STEP.3
完了

※は必須項目です

*ご希望の日付
*ご希望の時間
*お名前
*ふりがな
人数(原則3名様までとさせていただきます)
メールアドレス
*お電話番号 - -
希望連絡方法
*自游倶楽部をどこでお知りになりましたか?
ご入居される方の状況
*介護状況
*介護度
任意項目を入力(ご入力いただくと、より適切なご案内が可能になります。)

ご入居される方について

任意ご関係

※ご本人でない方は、ご本人の同意を得てください。

任意漢字氏名
任意かな氏名(ひらがな入力)
任意性別
ご質問・ご相談等ございましたら、ご入力ください。

個人情報の取り扱いについて

お客様の個人情報は、お申込みいただいた資料送付、見学対応等のほか、当法人およびその関連会社の営む介護その他の高齢者事業、およびそれらに付帯する事業に関するご案内の送付等、およびサービスや業務の維持・改善のための基礎資料に利用することがあります。

私どもはお預かりした個人情報を大切にお取り扱いさせていただきます。